OSTÉOPATHIE ET PUDENDALGIE


Il s’agit d’un des sujets les plus difficiles à traiter, car sous le nom de pudendalgie je parle aussi de la douleur pelvienne chronique. Pourquoi ce mélange ?
La pudendalgie est une inflammation du nerf pudendal donnant une douleur dans son territoire d’innervation. Elle est due à une compression du nerf dans l’un des nombreux canaux qu’il traverse. Cependant les signes cliniques (manifestations vécues ou ressenties par le patient) dépassent très souvent le cadre de la lésion isolée d’une racine nerveuse. On peut retrouver parmi ces manifestations, toutes les douleurs pelviennes (douleurs dans les rapports sexuels, douleurs urinaires, douleurs dans la région coccygienne, …) mais aussi des douleurs parfois éloignées comme au niveau viscéral.

Définition : La pudendalgie est une inflammation du nerf pudendal donnant une douleur dans son territoire d’innervation. Elle est due à une compression du nerf dans l’un des nombreux canaux qu’il traverse.

Cette définition ne rend absolument pas compte de la complexité de la neurologie du petit bassin. Nous allons décrire successivement le nerf pudendal, les autres nerfs du plexus sacré et les nerf situés plus haut, au niveau lombaire qui eux aussi se rendent au petit bassin. Devant l’importance de ces connections nerveuses, on comprendra que le traitement seul du nerf pudendal, comme les infiltrations, peuvent être un échec, et qu’il convient, comme l’ostéopathie le permet, de considérer cette pathologie comme la
résultante de diverses fonctions intriquées.

I. ANATOMIE GÉNÉRALE :

Les nerfs sortent de la moelle épinière, ce sont les racines nerveuses (à la racine du nerf). Ces racines se regroupent à plusieurs étages, s’entremêlent, échangent des fibres et forment ce que l’on appelle des plexus. Il en existe à plusieurs niveaux (cervical, lombaire, sacré et coccygiens).

Il existe aussi une autre sorte d’innervation, l’innervation neuro-végétative. Ce type d’innervation régit toutes nos fonctions internes, indépendantes de notre volonté. Au niveau du petit bassin, il s’agit, entre autres, du contrôle non volontaire de nos sphincters, de leur ouverture lors de la miction, de l’érection du pénis ou du clitoris, de l’humidification des muqueuses, …

Au niveau du petit bassin, on retrouve les plexus sacrés et coccygiens.

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Netter F.H. Atlas d’anatomie humaine. Icon learning systems. 2ème édition. Masson. 1997


Donc deux types d’innervation, une consciente, portée par les nerfs issus des plexus sacrés et coccygiens, et une non consciente, portée par l’innervation végétative.

Mais pour compliquer un peu, les racines nerveuses sont issues de la moelle épinière qui, du fait de la croissance du dos (rachis) se termine vers la première lombaire. Un nerf qui émerge de la colonne vertébrale possède au niveau lombaire et sacré un long trajet depuis la moelle épinière. Si bien que des dysfonctions lombaires hautes ou dorsales basses peuvent provoquer des symptômes dans le petit bassin.

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SOBOTA, Atlas d’anatomie humaine, T2, Tronc; viscères et membre inférieur, 21ème édition, 4ème édition française, Editions médicales internationales, Technique et documentation - 2000

Enfin, on termine cette anatomie fastidieuse par des nerfs issus de L1 et L2 qui descendent par un trajet dans l’interface des mondes musculaires et digestifs, ce sont les nerfs, génito-fémoral, ilio-inguinal et ilio-hypogastrique.

Explication :
Ces trois nerfs, issus du plexus lombaire, sont contenus dans des plans musculaires d’un gros muscle, fléchisseur de hanche, le psoas. Il sont contenus dans une aponévrose, sorte de nappe recouvrant les muscles. Cette aponévrose (fascia-iliaca) sépare le plan musculaire du dos des masses viscérales. A cet endroit, il s’agit essentiellement des reins, de l’uretère (tuyau allant des reins à la vessie), du duodénum - c’est le début de l’intestin grêle, juste après l’estomac - (à droite) et du gros intestin.

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SOBOTA, Atlas d’anatomie humaine, T2, Tronc; viscères et membre inférieur, 21ème édition, 4ème édition française, Editions médicales internationales, Technique et documentation - 2000


Terminaison des nerfs :

  • Le nerf génito-fémoral se termine en deux branches dont une va innerver le pubis et les grandes lèvres (ou le scrotum) du même côté.
  • Les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal se terminent presque dans le même territoire, au niveau du pubis.
  • Les nerfs du plexus sacré (nerf cluniaux ou cutanés perforants) innervent une partie de la fesse et l’aine.
  • Le nerf pudendal innerve la verge ou le clitoris, et la région péri-annale (au niveau sensitif).

Conclusion de l’anatomie générale :

Cette zone périnéale est innervée par :
  • une innervation consciente, sensitive et motrice :
- locale par les plexus sacrés et coccygiens
- régionale par les nerfs issus du nerf sciatique, obturateur et pudendal
- à distance par les nerf ilio-hypogastrique, ilio-inguinaux et génito-fémoral
  • une innervation non consciente, sensitive, motrice et glandulaire :
- le système sympathique thoraco-lombo-sacré
- le système parasympathique (nommé dans cette zone le système hypogastrique).

Toute dysfonction :
  • digestive
  • lombo-thoracique
  • musculo-rachidienne (psoas)
  • vasculaire et lymphatique
  • pelvienne
  • sacrée ou coccygienne, …
  • mais aussi issue des membres inférieurs (pied, cheville, genou) - car peut provoquer un déséquilibre pelvien comme dans l’hallux valgus -

Peut provoquer une pudendalgie ou des symptômes apparentés.

II. LES DOULEURS PERINEALES COMPLEXES :

Cette grande distribution anatomique permet d’expliquer l’immense variété de signes cliniques que le patient peut décrire. Les multiples symptômes décrits par le patient ne rentreront jamais dans des cases figées par un seul territoire d’innervation. C’est ce qui est troublant et qui plonge le corps médical dans une une difficulté de diagnostic, confinant le patient dans son errance thérapeutique.

On parle des critères de Nantes :
  • Douleur dans le territoire du nerf
  • Douleur en position assise
  • Pas de réveil nocturne douloureux
  • Pas de perte sensitive
  • Douleur soulagée par un bloc anesthésique.

En réalité, chaque patient(e) est différent(e) et selon les atteintes, les critères de Nantes sont désuets.

L’explication de cette difficulté à établir un diagnostic rigoureux réside dans l’inflammation neurogène (cf
inflammation locale ou neurogène), le réflexe d’axone (cf réflexe d’axone). Si cette douleur devient chronique alors il faut aussi comprendre le rôle du cerveau dans la douleur( cf la sensibilisation centrale)

III. TRAITEMENT :

Même si le patient souffre de sa région périnéale, on comprend l’importance du diagnostic ostéopathique général et surtout viscéral. La vérification de la liberté des racines issues du rachis lombaire haut est un préambule indispensable, mais surtout des différents points de passage de ces nerfs au travers des loges viscérales et des muscles comme le psoas est capital.

Les manœuvres pelviennes et intra-pelviennes ne doivent se faire que dans un deuxième temps.
En toucher vaginal chez la femme, rectal chez l’homme, il s’agira d’aller vérifier la liberté des racines nerveuses et des différents constituants pelviens. On peut citer :
les fibres nerveuses comme le nerf pudendal, le nerf sciatique les collatérales du plexus sacré,…
Au niveau tissulaire il faudra vérifier les ligaments bassin comme les deux ligaments sacro-sciatiques, les grandes lames du bassin (lame sacro-recto-génito-pubienne) et les aponévroses de recouvrement des surfaces musculaires surtout celles ayant un lien entre la vessie, et le plancher pelvien, comme l’aponévrose de l’obturateur interne.
Au niveau musculaire, il faudra lever les tensions sur les muscles ischio-coccygiens que l’on trouve volontiers en dysfonction tonique (on parle de dystonie) et les tensions sur l’urètre (tuyau qui va de la vessie à la sortie -cf
cystite-)

Perlemuter 2Perlemutter 6
Waligora, Perlemuter. Anatomie. Abdomen et petit bassin. Tome 2. Masson, 1975.



  • Dans ces deux planches de Perlumeter et Waligora on remarque que le nerf pudendal (honteux dans l’ancienne nomenclature) est issu du plexus sacré et une branche du plexus coccygien. Une irritation du nerf sciatique peut provoquer des symptômes sur le nerf pudendal.
  • La deuxième image montre l’importance de l’innervation neurovégétative dans cette zone là. Le plexus hypogastrique est clairement à proximité du nerf pudendal. S’il existe un réflexe d’axone ou bien une inflammation locale ou neurogène, on comprend que parfois la douleur ne s’exprime que lors des rapports sexuels ou lors d’une érection ! Ce n’est pas forcément psy et notre mère n’a rien à voir là dedans !!! (propos d’un médecin rapporté par un patient)




Kamina Gynéco 55 - copie 2
Kamina. Précis d’anatomie clinique. Tome 4. Maloine, 2005.


  • Cette diapo de Kamina montre l’intrication du plexus hypogastrique (innervation neurovégétative) et de l’ensemble des ligaments suspenseurs de nos viscères pelviens comme l’ampoule rectale. On peut signaler au passage que la constipation est un facteur aggravant dans la pudendalgie du fait des efforts de poussée plus importants. On le comprend mieux grâce à cette image.


nevralgie pudendale 10

  • On terminera cette fastidieuse page par cette image que bien des personnes ont vu. Les lettres et chiffres indiquent l’origine du nerf qui innerve la zone. On note L1, L2 comme lombaire 1 ou lombaire 2. Le S est pour les vertèbres sacrées. Certaines fibres innervent un seul territoire ou plus, et le même territoire peut être innervé par plusieurs fibres. On comprend alors toute la difficulté d’interprétation de la douleur, l’obsolescence des critères de Nantes qui ne tiennent pas compte de l’inflammation neurogène, des douleurs projetées et de la sensibilisation centrale.