Le rachis dorsal

1. PRÉSENTATION ANATOMIQUE :

Le rachis dorsal est une courbure primaire, assez rigide avec des mobilités plus importantes en inclinaison. Il comporte un assemblage de 12 vertèbres, 12 côtes et un sternum qui se divise en trois parties. La courbure de cette portion vertébrale s’appelle la cyphose, elle est enroulée vers l’avant.

Je décrirai l’anatomie osseuse de cette région de façon assez succincte. Elle se compose de vertèbre, de côte et d’un sternum.

1.1 Les vertèbres :

Les vertèbres présentent les mêmes caractéristiques que celles lombaires, soit un corps, deux pédicules et sept apophyses ou processus.
La différence notable est que les vertèbres s’articulent avec les côtes. A l’arrière des corps vertébraux, chaque plateau se déprime de part et d’autre en deux petites fossettes recevant la tête de la côte. Les apophyses transverses présentent aussi une articulation avec la côte. Leur face antérieure présente une fossette recevant la partie interne du col de la côte.
La côte est donc articulaire, en arrière avec le plateau de la vertèbre du dessus, le disque intervertébral, le plateau de la vertèbre du dessous et la face antérieure de l’apophyse transverse de la vertèbre du dessous.

L’apophyse ou processus épineux est aussi plus long et plus oblique vers le bas. Au rachis dorsal, à hauteur du soutien gorge, par exemple, l’extrémité de l’apophyse épineuse que l’on sent sous la peau correspond en fait à la hauteur du plateau inférieur de la vertèbre du dessous !

1.2 Les côtes :

Les côtes présentent à décrire :

Une tête :
Nous l’avons vu, elle est articulaire avec deux vertèbres et le disque.

Un col :
C’est une petite tubérosité située juste en dehors de l’articulation costo-transversaire (entre la côte et le processus transverse)

Un angle :
Cette portion est plus ou moins marquée, elle dépend du recouvrement des omoplates.

Une articulation chondrocostale :
C’est l’articulation entre la côte et un petit cartilage souple reliant la côte au sternum.

Une articulation sternochondrale :
C’est l’articulation entre le sternum et ce petit cartilage.
Ce cartilage costal n’est pas le même à tous les étages. A partir de la 6ème côte, ce cartilage s’unit à ceux du dessous et forme un cartilage commun.

Les 11 et 12ème côtes n’ont pas d’insertion cartilagineuse antérieure, ce sont les côtes flottantes.

LES MOUVEMENTS :

Il y a 4 type de côte :

La première côte :
Son mouvement est une élévation pure. Elle repose directement sur le dôme pulmonaire. A chaque cycle respiratoire, elle doit pouvoir monter et descendre librement.

Les côtes hautes :
Elles ont un mouvement en “bras de pompe”. Lorsque le patient inspire, la partie antérieure monte, à l’arrière, le col se baisse.

Les côtes basses :
Elles ont un mouvement en anse de seau. A l’inspiration la côte s’élève latéralement.

Les deux dernières côtes :
Puisqu’elles n’ont pas d’insertion antérieure, leurs mouvements sont plus erratiques. Elles servent d’insertion pour les muscles abdominaux (carré des lombes) et le diaphragme.

1.3 Le sternum :

Le sternum se compose de trois parties :

Un manubrium :
C’est la partie supérieure. Elle est articulaire avec les clavicules et les deux premières côtes. L’articulation manubrio-sternale entre le manubrium et le corps du sternum) est assez souple et palpable assez facilement sous la peau. Essayez, c’est la petite crête que l’on sent sous les doigts lorsque palpe le sternum de haut en bas.

Le corps du sternum :
C’est la plus grosse partie du sternum. Il donne insertion à beaucoup d’éléments extra- et intrathoraciques. C’est une structure très intéressante au niveau ostéopathique. Son équilibre tient quelque part du miracle. Il est sans cesse soumis à des contraintes opposées, mais très importantes. Les poumons avec leur pression négative attire le sternum en dedans. Le diaphragme, à chaque inspiration fait de même. S’il ne s’involue pas plus dans la cavité thoracique, ce n’est pas parce qu’il est tenu par des cartilages (à la naissance, ils n’offrent que très peu de résistance biomécanique), mais par la musculature externe comme les muscles pectoraux, ou par un muscle qui tapisse sa face interne, le muscle triangulaire du sternum.

Certaines personnes présentent ce qu’on appelle un entonnoir sternal ou xyphoïdien. La cause remonte à la vie utérine ou a moment de la naissance. Les forces d‘expansion thoracique n’ont pas pu vaincre les résistances bronchiques. L’enfant pour prendre de l’air a recruté plus que nécessaire ses inspirateurs accessoires et son diaphragme. Les contraintes exercées sur le sternum ont été supérieures aux forces d’expansion.

L’appendice xyphoïde :
C’est le petit reliquat osseux que l’on sent sous la peau, sous le sternum, à l’intérieur de l’angle de Charpy (angle costal inférieur). Lui aussi présente de nombreuses insertions, le diaphragme, les muscles grands droits abdominaux, …

1.4 Pour les matheux :

Chaque côte présente 6 articulations, sauf les deux dernières qui n’en présente que 4, soit 2 X 10 X 6 + 2 X 2 X 4 = 136 articulations.
Chaque vertèbre s’articule avec un disque soit 24 articulations, si on ne compte pas la participation lombaire.
Le manubrium s’articule avec les clavicules et le sternum. Le sternum s’articule avec l’appendice xyphoïde : 4 articulations.
Soit un total de 136 + 24 + 4 = 164 articulations

Notre fréquence respiratoire est de 16 cycles par minute. A chaque cycle nous mobilisons deux fois 164 articulations (inspiration et expiration).
Dans une journée il y a 60 X 24 = 1440 minutes. Le nombre de mouvements est de 2 X 164 X 1440 X 16 = 7 557 120.
Tous les jours nous faisons près de 7 millions et demi de mouvements au niveau de la cage thoracique.

Que dire alors d’une dysfonction articulaire qui est mise en contrainte autant de fois par jour !

 

2. LES PRINCIPALES PATHOLOGIES :

Là encore, c’est très difficile de séparer pédagogiquement un cadre osseux, des viscères sous-jacent. Il faut toujours jongler entre modélisation (qui supprime des systèmes) et holisme qui tient compte de tous les systèmes tant au niveau individuel qu’au niveau de leurs interactions lorsqu’ils forment un ensemble complexe.

Le gros danger lorsqu’on écrit pour le grand public est cette simplification. Les douleurs thoraciques même postérieures peuvent-être un signe clinique d’un problème cardiaque ou pulmonaire. Elles peuvent aussi provenir d’un ulcère de l’œsophage ou de l’estomac. Comme c’est un site grand public, je conseille aux patients qui se reconnaîtraient dans cette description de voir d’abord leur médecin traitant avant de consulter un ostéopathe surtout si une fièvre et / ou une altération de l’état général précède cette douleur ou bien qu’elle est accompagnée de douleurs remontant dans le cou et le mâchoire.

La dorsalgie aiguë, le point derrière les omoplates :
Il ne faut jamais faire le raccourci en parlant au présent de l’indicatif. La douleur aiguë derrière les omoplates pourrait être une dysfonction costale entre le col d’une côte en dysfonction et l’omoplate la recouvrant. La dysfonction costale subite est souvent décrite comme un coup de poignard d’une grande intensité transperçant le thorax. La douleur peut être d’une très grande intensité obligeant le patient a cesser toute activité. Le mécanisme est souvent le même. Le patient se redresse en portant une charge avec une inclinaison du tronc associée à une rotation cervicale. Le patient reste plus longtemps que prévu dans cette position et le tonus des muscles respiratoires s’inverse. En haut, la côte est tenue par les muscles de la ceinture scapulaire alors que les muscles inspirateurs intercostaux la tracte vers le bas*. Il y a un effort de cisaillement au niveau de l’articulation costo-transversaire. Les ligaments sont étirés au-delà de leur phase de déformation élastique (soit la phase plastique), le tissu est orienté et la côte restera dans cette position là.

Pour les étudiants : c’est une inversion de point fixe, les muscles inspirateurs, au lieu de prendre appui sur la côte du dessus pour soulever celle du dessous font l’inverse.

La cervicalgie basse chronique

J’ai volontairement pris une douleur décrite par le patient se situant à distance de la dysfonction. Je mets comme toujours les restrictions d’usage, je ne dis pas que toutes les cervicalgies basses sont dues à une dysfonction dorsale haute et de la première côte, mais que cela se peut … et que les douleurs de l’appareil locomoteur peuvent avoir d’autres origines, notamment tumorale (syndrome de Pancoast-Tobias).

Au niveau anatomique, beaucoup de monde se trouve à cet endroit là. Il y a le cadre osseux avec les vertèbres, la clavicule et la première côte, mais il y a aussi tout le paquet neurovasculaire se rendant au membre supérieur. A cela, on rajoute une bonne dose de muscles, de tendons, de ligaments et d’aponévroses, reliant, cloisonnant et mettant en mouvement ce petit monde. On se retrouve avec une zone d’une extraordinaire complexité dans laquelle tous les systèmes sont intriqués, reliés et interdépendants.
Dans ce schéma anatomique qui est volontairement simplifié (il manque la clavicule, les artères vertébrales, beaucoup de muscles, les aponévroses et les poumons avec leur appareil suspenseur), on remarque que la première côte et les vertèbres cervicales sont reliées par un muscle, le scalène antérieur (en orange). La première côte possède des moyens d’union beaucoup plus puissants que cette portion cervicale. Si ce muscle est spasmé ou fibrosé, les vertèbres cervicales seront attirées vers la côte. Le téléphone vissé à l’oreille, tenu par l’épaule est un facteur favorisant.

 

3. TRAITEMENT OSTÉOPATHIQUE :

La dorsalgie aiguë, le point derrière les omoplates :

Les dysfonctions dorsales hautes sont fréquentes, mais comme il s’agît d’une courbure primaire présentant peu de mouvement, les tissus mettent souvent beaucoup plus de temps avant de mettre le symptôme douleur en route. Le plus souvent (mais pas toujours), lorsque le patient consulte pour une douleur derrière une omoplate, il s’agît d’une vieille dysfonction évoluant depuis beaucoup d’années. A la faveur d’un mouvement de trop, comme se baisser ou se relever la douleur est déclenchée. C’est un peu comme la goutte d’eau signifiant que le vase est déjà rempli. Ce n’est pas la goutte d’eau qui est responsable du débordement, mais la façon dont le vase s’est déjà rempli avant (cf la lombalgie commune).

Les techniques structurelles en manipulation forcée ne sont pas d’une grande utilité en première intention. La zone est tellement fibrosée, indurée et restreinte dans ses mobilités qu’une manipulation forcée ne saurait résoudre le conflit. De toute façon, il me paraît inepte de corriger en une manipulation ou en une séance ce que la nature a mis des années à créer. Les techniques employées sont des techniques d’écoute et de déroulement tissulaire.

Le patient se met sur le ventre ou sur le côté, dans une position de confort. L’ostéopathe rapproche la côte de la vertèbre . En mobilisant les tissus dans le sens du raccourcissement (technique fonctionnelle), il parvient peu à peu à ce que les tissus libèrent l’énergie cinétique emmagasinée des années auparavant et qui n’a jamais été restituée. La notion d'énergie cinétique emmagasinée est un phénomène complexe que les médecins urgentistes connaissent bien. L’exemple couramment utilisé est celui d’un choc thoracique. Lors d’un choc violent reçu contre le thorax (un skieur rencontrant un sapin allant plus vite que lui par exemple), l’énergie de ce traumatisme se disperse dans le corps utilisant certains tissus (comme des aponévroses), comme vecteur. Anatomiquement, la loge splénique (dans laquelle se trouve la rate) est un cul de sac. A distance dans le temps, soit deux à trois jours plus tard, la rate peut exploser (c’est un terme médial rassurez vous). Cela veut dire qu’il a fallu du temps pour que cette énergie cinétique circule, se condense et devienne pathologique. Un tissu, soumis à une contrainte peut garder dans ses fibres la trace de cette énergie cinétique accumulée et non restituée. Peu importe la date de l’accident

Ce type de technique que l’on appelle déroulement tissulaire permet au tissu de se libérer de cette énergie accumulée et condensée.

La dysfonction de première côte :

Comme nous l’avons déjà dit, la première côte est soumise aux mouvements du poumon. Dans un premier temps, l’ostéopathe travaillera l’appareil suspenseur du dôme pulmonaire. Il s’agît de trois ligaments rattachant le dôme au corps vertébraux de C6 e C7, à l’apophyse transverse de C7 et à la première côte.
La technique consistera en un étirement doux en plaçant le rachis cervical dans une certaine position et avec son pouce l’ostéopathe détendra les fibres ligamentaires. Une fois que ce dôme pulmonaire cesse d’être le tissu orienteur de cette côte, la réduction structurelle (manipulation avec impulsion dans le sens inverse de la lésion) peut être évitée. La première côte redescend avec l’expiration du patient et n’entraîne plus le rachis cervical inférieur avec elle.

Ce qui est pédagogiquement intéressant dans cet exemple c’est l’abord et l’intrication des systèmes. Certains ostéopathes raisonnent en terme de structure (le squelette), de fonction (ce que le squelette supporte), et d’organes (ici le poumon). La douleur est cervicale, la cause est costale, le tissu orienteur de ce système est l’appareil fixateur ligamentaire de l’organe poumon sur notre structure.

Philosophiquement, il me semble impossible de dire que l’un des trois systèmes prédomine sur l’autre. Nous somme dans l’holisme. L’assemblage de ces sous-ensembles forme un ensemble assurant un but : la vie.