Le rachis lombaire

1. PRÉSENTATION ANATOMIQUE :

Le rachis lombaire est une courbure secondaire, très mobile en flexion et extension. Il comporte un assemblage de 5 vertèbres. La courbure de cette portion vertébrale s’appelle la lordose, elle est concave vers l’arrière.

1.1 L’anatomie osseuse :

Chaque vertèbre se présente ainsi :

Un corps :
C’est la partie antérieure de la vertèbre. C’est un gros cylindre dont la partie postérieure est légèrement concave (pour laisser la place aux racines nerveuses). Il présente une surface externe, dure formée d’os compact, la corticale, et une surface interne fait d’un tissu moins dense, richement vascularisé, l’os spongieux. Les faces supérieures et inférieures se nomment les plateaux vertébraux et sont articulaires avec le disque intervertébral.

Une partie moyenne, les pédicules :

Ce sont les parois latérales du canal médullaire. Le canal médullaire est le trou osseux (foramen) dans lequel chemine la moelle épinière. Au niveau niveau lombaire, elle ne descend qu’en L1 ou L2. En dessous, la moelle s'arrête mais se prolonge par l’intermédiaire de racines nerveuses allant jusqu’au sacrum. C’est ce qu’on appelle la queue de cheval.

Une partie postérieure, les apophyses ou processus:

Une apophyse est un relief osseux se formant par la traction des éléments anatomiques s’insérant dessus (tendons, muscles ou ligaments).

Il existe des apophyses latérales, ce sont les apophyses transverses. Beaucoup d’éléments anatomiques prennent insertion, c’est pourquoi elle sont si développées. Elles offrent un bras de levier important pour les muscles et les ligaments. Elles ont un peu la fonction d’un volant avec lequel on pourrait guider la vertèbre pour la mobiliser.

L’apophyse épineuse ou processus épineux est visible et palpable sous la peau. C’est ce que l’on voit chez quelqu’un de dos. Pour certains thérapeutes privilégiant le sens visuel à celui du toucher, l’ensemble de toutes les apophyses épineuses doivent être parfaitement alignées.

Les apophyses ou processus articulaires. Chaque vertèbre s’articule avec celle du dessus et du dessous par des facettes articulaire, qui sont postérieures. Leur rôle est biomécanique. Elles permettent de guider la vertèbre dans ses mouvements. Au niveau lombaire (sauf pour les deux dernières), elles sont assez sagittales (d’avant en arrière), ce qui privilégie la flexion et l’extension.

1.2 Les moyens d’union :

Pour simplifier le plus possible cette présentation, nous ne parlerons que du disque intervertébral, de la capsule des articulaires postérieure et des grands ligaments du rachis.

Le disque intervertébral :
Beaucoup d’informations coulent sur ce fameux disque. Tellement d’informations qu’on a presque l’impression qu’il n’existe que cela dans la pathologie lombaire d’origine primaire (c’est à dire a maladie lombaire propre et non induite par une autre maladie). Comme c’est un site pour le grand public, je me dois d’en parler, cependant, la pathologie discale est le plus souvent une conséquence qu’une cause.

Le disque est le matelas siégeant entre deux plateaux vertébraux. Il est composé de deux éléments, l’anneau et le noyau.

L’anneau :
C’est un fibro-cartilage fait de lamelles concentriques. L’orientation des fibres change à chaque couche et plus on va vers la périphérie, plus les fibres s’horizontalisent. Il sert de moyen d’union, liant deux vertèbres.

Le noyau :
C’est une sphère plus ou moins aplatie suivant l’heure de la journée. Nous sommes plus grand le matin que le soir. Il est formé d’un substance hydrophile (aimant l’eau). La nuit, il récupère ce qu’il a perdu dans la journée et se “regonfle”. Il sert de coussin amortisseur et permet la mobilité entre chaque vertèbre.

La capsule des articulaires postérieures :
La capsule est une enveloppe fibreuse qui entoure les articulations. Sa face interne est tapissée par une membrane, la membrane synoviale. Elle sécrète le liquide dans lequel baigne le cartilage articulaire. A certains endroits, la capsule s’épaissit et forme des ligaments.

Les grands ligaments du rachis :
Chaque vertèbre est en relation avec les autres par l’intermédiaire de grands ligaments longitudinaux. Ceux-ci forment un continuum tissulaire tendu depuis la base du crâne jusqu’au sacrum. On peut citer les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur qui entourent le corps vertébral et à l'intérieur du foramen central (trou dans lequel se trouve la moelle épinière) la dure-mère spinale avec les ligaments jaunes. Ces grands ligaments reliant toute la colonne forment un ensemble. C’est en partie grâce à eux que l’ostéopathe peut ressentir à distance ce qui se passe ailleurs.

Imaginons une dysfonction de la base crânienne mettant en tension la dure-mère spinale. Le sacrum réagira mécaniquement en étant attiré, à distance vers l’occiput. C’est la notion de tissu orienté. Le terrain prédisposant l’état de maladie.

 

2. LES PRINCIPALES PATHOLOGIES :

Il existe tellement de pathologies différentes intéressant le rachis lombaire que le choix que j’ai fait est forcément arbitraire. Il s’agît de la lombalgie commune et de la sciatique.

La lombalgie commune :
C’est une douleur du rachis lombaire. Elle peut être brève et aiguë, c’est la lombalgie aiguë. S’il y a une sensation de blocage, c’est un lumbago. La lombalgie chronique se définit par une douleur durant pendant plus de trois mois.

Les causes de la lombalgie sont extrêmement variées. Comme je ne peux parler de tout, j’ai volontairement restreint cette explication et pris pour exemple sans doute la cause la plus fréquente. Elle est vasculaire d’origine veineuse.

Entre chaque vertèbre, il y a un trou par lequel sortent les racines nerveuses. C’est le foramen intervertébral. La racine est enveloppée dans un entrelacis veineux. Ces veines font communiquer deux plexus (réseau dense veineux). Le premier est interne, dans le canal vertébral, l’autre est externe, entoure les racines et se prolonge vers les ganglions sympathiques (système nerveux autonome commandant entre autre la vasoconstriction artérielle - soit la diminution du débit artériel- ).

Le rôle majeur de ces veines (outre la fonction de retour du sang utilisé) est d’offrir un matelas protecteur au tissu neurologique. Ce tissu peut être :

Interne, c’est la moelle épinière ou la queue de cheval si l’on se trouve sous L2.

Médian, ce sont les racines qui passent par le foramen intervertébral.

Externe, c’est le regroupement entre diverses structures neurologiques comme les branches antérieures, postérieures et le rameau communicant avec le système sympathique. Il existe une autre petite racine nerveuse recevant l’innervation sensitive des éléments contenus dans le canal rachidien (la dure-mère, le ligaments longitudinal postérieur, …), c’est le nerf sinu vertébral ou méningé.

Pour diverses raisons (parfois hépatiques), le retour veineux peut être déficient. Il s'ensuit alors une réaction en chaîne de stase veineuse, de gonflement des plexus veineux, de diminution d’apport sanguin artériel, d’œdème inflammatoire qui à son tour comprime un peu plus le réseaux vasculaire et ainsi de suite. Ce réseau veineux qui devait protéger les structures neurologique, va devenir compressif et irritant. Dans le temps, l’œdème inflammatoire s’organise, les tissus par manque d’apport sanguin et de drainage veineux se densifient et se fibrose. Lorsque les chirurgiens opèrent en vue de libérer une racine, ils enlèvent surtout les fibroses tissulaires péri-articulaires.

La sciatique d’origine discale :

Une sciatique est une douleur située le long du trajet du nerf sciatique, soit la fesse, la partie postérieure de la cuisse, la jambe et le bord externe du pied. La douleur peut être sur tout le trajet, ou bien tronquée à quelques endroits seulement.
La cause est une compression du nerf sciatique à un endroit de son trajet. Ce nerf est composé de racines émergentes de la colonne vertébrale. La compression peut se situer à ce niveau là, parfois par une hernie discale. Il existe cependant d’autres endroits où le nerf sciatique peut être comprimé. Quand il sort du bassin, il est appliqué contre un muscle assez puissant, le pyriforme ou pyramidal. Une contracture de ce muscle peut provoquer des douleurs de type sciatique.
Là encore, la sciatique a de nombreuses étiologies (causes). Elle peut, par exemple être la suite logique de la stase veineuse décrite plus haut. Mais je vais parler de ce qui fait couler le plus d’encre, la sciatique d’origine discale.

Le disque est donc composé de deux éléments, un anneau et un noyau. Avec l’âge, les contraintes mécaniques répétées, les malpositions, les défauts d’alignement postural, l’anneau se fissure et le noyau peut alors s’engager dans ses déhiscences.
Le noyau s’écoule alors vers l’arrière et les côtés. Cette protrusion discale peut alors sinon comprimer la racine (sciatique paralysante), au moins l’irriter.

LE MÉCANISME DE LA SCIATIQUE D’ORIGINE DISCALE :

Sur un anneau fragilisé, le patient se penche vers l’avant (A), le noyau recule. Le poids de son corps, ou bien une charge que le patient soulève, font une compression sur le noyau qui s’engage dans les interstices de l’anneau déchiré (B). Lorsque le patient se redresse, le dos reprend sa cambrure naturelle. Le noyau ne peut rejoindre son logement central et s’éjecte par l’arrière (C).

 

3. TRAITEMENT OSTÉOPATHIQUE :

La lombalgie commune :
L’ostéopathe garde toujours le même fonctionnement. Il doit comprendre quelle est la cause et la conséquence. Ici, la conséquence est la stase veineuse et les causes peuvent être nombreuses et variées. Comme, c’est une page sur l’appareil locomoteur, je parlerai donc d’une cause mécanique. Cependant c’est forcément une erreur que de ne voir qu’une partie d’un ensemble (cf l’holisme). Les dysfonctions viscérales tiennent une part prépondérante dans ce type d’affection.

Les techniques reines pour drainer les stases veineuses sont les techniques de pompage. L’ostéopathe met en tension les structures puis accompagne le sens de retour en suivant les contraintes exprimées. Au fur et à mesure, les tissus deviennent plus souples, le sang se draine. Lorsque l’œdème se résorbe, les mobilités physiologiques réapparaissent. On en revient alors aux principes de A.T. Still sur l’homéostasie et le principe d’autoguérison. Le corps en se remobilisant correctement avec des amplitudes physiologiques va pouvoir trouver en lui le drainage suffisant pour prolonger le bénéfice de la séance, une fois celle-ci terminée.

Remarque :
Une seule technique ne saurait résoudre et traiter de façon efficace une pathologie aussi compliquée que celle là. Cela se saurait. C’est une description pédagogique et on ne parle que de l’appareil locomoteur.

La sciatique :
Là encore, il n’y a pas de recette magique. La manipulation structurelle peut avoir une certaine efficacité. Bien sûr, la manipulation doit se faire sur une inclinaison pour ouvrir au maximum le canal contenant la racine contrainte. Il est interdit de faire une manœuvre forcée en rotation, on augmenterait encore plus la hernie en déchirant encore plus l’anneau.

Mais les manipulations ne sont pas forcément la panacée. Ce qui est important, c’est de favoriser le plus possible la réintégration du noyau dans l’anneau et diminuer les efforts et les contraintes mécaniques s’exerçant sur cet étage vertébral.

Le plus important dans ce type de pathologie éminemment multifactorielle, c’est de comprendre quelle sont les causes et les conséquences. Quel est le tissu orienté et le tissu orienteur, le symptôme est souvent la douleur et ce dont le patient se plaint, la cause de cette douleur peut être parfois locale, parfois à distance. L’ostéopathe ayant un peu plus d’expérience et une main un peu plus fine essayera de comprendre en plus l’histoire des tissus du patient. Autrement dit, qu’elle a été la nécessité pour le corps du patient d’en être là où il en est la jour de la consultation (cf ostéopathie somato-émotionnelle).