Congestion Veineuse Pelvienne – Syndrome de Congestion Pelvienne

La première description de ce syndrome date de Richet(1) en 1864. Mais hélas, cette connaissance est vite tombée dans les oubliettes pour réapparaitre avec Taylor HC(2) en 1948. Il décrit l’hypertrophie veineuse pelvienne comme cause des douleurs pelviennes chroniques.

Définition : 

La définition vient du consensus interdisciplinaire transatlantique VEIN-TERM. La congestion veineuse pelvienne est un ensemble  « de symptômes chroniques pouvant inclure des douleurs pelviennes, une lourdeur périnéale, une miction impérieuse et des douleurs post-coïtales (après les rapports), causées par et/ou reflux et/ou obstruction des veines pelviennes, et qui peuvent être associés à des varices vulvaires, périnéales et/ou des membres inférieurs(3) ».

Cette définition nous impose un petit tour par la compréhension de ce qu’est une veine

 

 

 

Tortora, Derrickson. Principes d’anatomie et de physiologie. 4ème édition. De Bœck, 2007. 

 

Dans une veine circule le sang qui a été utilisé par les organes situés avant elle. Elle contient tout les produits de dégradation des cellules, les déchets, et le sang est pauvre en oxygène. Le sang veineux de l’abdomen, du bassin et des membres inférieurs est drainé par la convergence du réseau veineux vers la veine cave. Elle passe derrière le foie avant avant de rejoindre le coeur droit.

Anatomie d’une veine :

 

 

 

Tortora, Derrickson. Principes d’anatomie et de physiologie. 4ème édition. De Bœck, 2007.

 

Comme tous les tubes creux de l’organisme, une veine est composée  :

• D’un tissu d’emballage, que l’on appelle séreuse
• D’une couche musculaire que l’on appelle musculeuse
• D’une couche interne qui est l’intima ou muqueuse.

3 particularités de la veine :

1. La particularité de cet intima est de présenter des valvules qui imposent un sens de circulation au sang veineux (vers le cœur en général). Cependant, dans les zones où les veines se regroupent, on parle de plexus, il n’existe pas ce système de valve. C’est le cas dans de nombreuses zones du petit bassin et au niveau de la colonne vertébrale.

2. Une autre particularité de la veine est sa compliance, c’est à dire sa capacité à se dilater. Le réseau veineux est le réservoir du sang de notre corps. 

En sachant cela, on imagine tout de suite la cavité pelvienne qui du fait de sa forme fait office de réservoir. Cela devient, hélas, vrai dans la congestion veineuse pelvienne.

3. Lors que j’arrose ma pelouse, j’ouvre le robinet, il y a de la pression dans le tuyau, et même si je marche dessus, il y a une résistance. Parfois même la pression est telle que le tuyau ne s’écrase pas totalement sous mon poids. C’est ce qui se passe pour le réseau artériel. Directement connectées au coeur, les artères ont une pression (qu’on peut mesurer en prenant la tension) qui les maintient ouvertes. 

Ce n’est pas le cas pour les veines qui peuvent être comprimées ou écrasées. Dans ce cas, on imagine l’embouteillage de sang en aval de la compression. C’est ce qui se passe dans certains syndromes comme le nutcracker (casse-noisette) ou le syndrome de May-Thurner (ou syndrome de Cockett) que nous verrons plus tard.

Alors, la congestion veineuse pelvienne, qu’est-ce que c’est ?

C’est un surplus, un stockage de sang veineux dans l’abdomen et le petit bassin. Du fait des propriétés anatomiques et physiologiques des veines, du sang se collecte, et ne se vidange pas ! 

Il existe pourtant plusieurs systèmes de vidange !

La grande veine qui récolte le sang veineux venant des membres inférieurs et du petit bassin est la veine cave. Elle passe derrière le foie, où elle reçoit un litre et demi de sang par minute !!

On imagine le rôle primordial du foie dans le traitement de la congestion veineuse pelvienne. Toute altération de sa mobilité sous le diaphragme, mais aussi toutes les adhérences rencontrées dans certaines maladies inflammatoires comme l’endométriose peut perturber la régulation de ces débits et entrainer des stases de sang en aval du foie.

Kamina. Précis d’anatomie clinique. Tome 3. Maloine, 2004. 

Sur cette vue on voit la veine cave (N°8) passer derrière le foie, et la veine porte (N°11) dans son pédicule rentrer dans le foie pour traiter le sang issu de la digestion.

Si le foie joue un rôle primordial dans le drainage du sang veineux c’est aussi parce qu’il reçoit une importante contribution. La veine porte. Imaginez ! La veine porte draine tout le sang venant de nos intestins et le transporte vers le foie. C’est par ce système veineux qu’est véhiculé tous les nutriments que nous digérons ! C’est énorme. 

Et cette veine porte passe dans une gaine juste avant d’entrer dans le foie. Cette gaine c’est le pédicule hépatique. C’est un canal fait dans un repli de cette membrane qui entoure nos intestins, le péritoine. L’une des propriétés normale (physiologique) du péritoine est de créer des adhérences quand il y a une inflammation. Or les adhérences à ce niveau là, c’est le pied qui écrase le tuyau d’arrosage. Tout le sang reste en bas, et en bas il y a… nos veines hémorroïdes qui arrivent dans la veine porte par la veine mésentérique inférieure.

Sobotta. Atlas d’anatomie humaine. Tronc, viscères, membre inférieur. Tome 2. 21^ème édition, 4^ème édition française. Éditions médicales internationales, techniques et documentation, 2000. 

 

Sur cette image, on distingue les veines hémorroïdes internes qui sont collectées par la veine mésentérique inférieure et les veines hémorroïdes externes qui se drainent dans les veines iliaques internes, puis dans la veine cave.

Tortora, Derrickson. Principes d’anatomie et de physiologie. 4ème édition. De Bœck, 2007. 

 

Sur cette vue, on voit le drainage des veines hémorroïdes internes, dans la veine mésentérique inférieure, puis dans la veine porte avant d’entrer dans le foie.

Mais heureusement tout ne passe pas par le foie !

Il existe une voie de dérivation principale, c’est le système azygos :

• Le système azygos :
  • C’est un système veineux en parallèle de la veine cave inférieure. Ce système, parfois double (un droit et un gauche) permet de relier la veine cave inférieure à la veine cave supérieure, en évitant le foie. Le but étant de ramener le sang veineux au cœur. Mais attention si le diamètre de la veine cave inférieure est prévu pour des débits de 1500ml/min, le système azygos n’est absolument pas fait pour laisser transiter autant de sang. 
  • Ce système présente de très grandes variations anatomiques, ce qui rend sa description hasardeuse. Cependant, cette veine naît par la réunion d’une branche qui sort de la veine cave avant le foie (mais bien plus petite) et de la veine lombaire ascendante. 

Tortora, Derrickson. Principes d’anatomie et de physiologie. 4ème édition. De Bœck, 2007. 

Sur ces deux images, nous pouvons voir la naissance du système azygos (malgré les variations anatomiques possibles).

 

Mais comme tous les chemins mènent à Rome…

Normalement l’ensemble du réseau veineux est fait pour transiter par la veine cave inférieure. Si pour une raison ou une autre, il existe un obstacle ou que le tissu veineux ne joue plus son rôle physiologique, il existe d’autres voies de dérivation menant à ce système azygos, qui rappelons le, permet de passer en pont, sans connexion avec le foie et relie les veines caves inférieures à supérieures pour se distribuer au cœur.

• Les voies de dérivations pelviennes :
  • On distingue un système horizontal qui prend naissance derrière le pubis (plexus veineux de Santorini), avec tous les signes vésicaux accompagnant cette stase veineuse, mais aussi devant le sacrum formant le début des plexus veineux vertébraux. Cela explique en partie les douleurs aux fesses, au sacrum, surtout en fin de journée. Ces plexus veineux vertébraux sont les plus méconnus, et pourtant, ils forment une véritable alternative lors d’une compression de la veine cave.
  • Un système vertical qui se compose (entre autre…) :
    • d’une veine pudendale (drainant le rectum et les veines hémorroïdes interne)
    • d’une veine lombaire ascendante qui rejoindra les plexus veineux vertébraux.

Bref, une anatomie, comme toujours un peu complexe quand on la découvre pour la première fois, cependant, elle permet d’expliquer les symptômes et les différents signes cliniques rencontrés.

Parmi les signes cliniques les plus fréquents, il existe la lombalgie, la sciatique, la douleur fessière (pygalgie), la cruralgie,…

Toutes ces douleurs s’expliquent par les stases veineuses le long des vertèbres par les plexus veineux intra et extra rachidien, véritable dérivation lors d’une obstruction cave(4). Je l’avais déjà évoqué en 2009, lorsque j’ai fait la page sur la lombalgie commune.

Netter F.H. Atlas d’anatomie humaine. Icon learning systems. 2^ème édition. Masson, 1997. 

Sur ces deux vues, on voit les plexus veineux intrarachidiens, pouvant comprimer les racines nerveuses qui sortent donnant les symptômes tels que sciatiques, cruralgies, irradiations pelviennes, mais aussi syndrome myo-fascial, pudendalgies, clunéalgies…

Chevrel J.P. Anatomie clinique. Le tronc. Tome 2. Springer-Verlag France, 1994. 

 

Sur cette autre image on voit les plexus veineux extrarachidien, en « aile de papillon ». Ils se drainent par la veine lombaires ascendant puis le système azygos. Les stases dans ces plexus veineux sont assez invalidantes, lombalgies, et douleurs neuropathiques

Et les compressions ?

Il existe deux zones ou un « pied » peut écraser notre tuyau. Il s’agit de deux syndromes : Nutcracker et May Thurner ou Cockett.

Le syndrome de Nutcracker et ostéopathie

Il s’agit de la compression du pédicule veineux rénal gauche par l’émergence de l’artère mésentérique supérieure. La compression est favorisée par une cambrure lombaire importante (hyperlordose), mais on retrouve aussi ce syndrome associé à l’accouchement, les efforts de poussée peuvent mobiliser le rein dans une mauvaise position.

Enfin, on peut rencontrer ce syndrome dans les pathologies inflammatoires qui créent des adhérences comme l’endométriose. L’artère mésentérique nait dans un repli de péritoine qui peut être le siège d’adhérences. Les techniques ostéopathiques peuvent avoir une action sur ce type d’adhérences.

Waligora, Perlemuter. Anatomie. Abdomen. Tome 1. Masson, 1975. 

 

 

Sur cette image, on voit bien l'artère mésentérique supérieure passant au dessus et devant la veine rénale gauche. Si elle est écrasée, le retour veineux de la veine ovarienne ou spermatique gauche peut être compromis

Les techniques ostéopathiques de mobilisation du rein permettent de retrouver une anatomie plus conforme et surtout de pouvoir drainer la veine ovarique gauche. Chez l’homme, les varices du testicule gauche liées à ce syndrome peuvent augmenter la température du testicule et favoriser une infertilité.

La veine ovarienne gauche permet le retour veineux non seulement de l’ovaire, mais aussi de l’utérus, encore plus s’il existe une obstruction de la veine cave. C’est dire l’importance de ce réseau de suppléance.

Image de droite : Kamina. Précis d’anatomie clinique. Tome 4. Maloine, 2005.

Image de gauche : Uhl JF, Gillot C. Les voies de dérivation du système cave inférieur. Phlébologie 2006;59(2):121-33. 

 

Sur l'image de droite, on voit la veine ovarienne et le N°2, elle draine tant l'utérus que les annexes, dont l'ovaire.

Sur l'image de gauche, on voit :

1. compression de la veine ou pédicule rénal gauche par l’artère mésentérique
2. compression de la veine iliaque gauche par l’artère iliaque droite devant le promontoire du sacrum.

Le syndrome de May-Thurner et ostéopathie :

Il s’agit de la compression de la veine iliaque gauche par l’artère iliaque droite juste devant le sacrum. Il s’agit du point numéro 2 sur le dessin ci-dessus.

Il faut imaginer cet endroit recouvert par le péritoine avant qu’il ne recouvre les organes génitaux. Cet endroit est fréquemment le siège d’adhérences. Juste en devant, se retrouve une zone d’insertion forte du gros intestin. Pour les connaisseurs, il s’agit de la racine du mésosigmoïde oblique. Le péritoine, à cet endroit là, en plus d’adhérer à la paroi postérieure, c’est à dire devant les vaisseaux iliaques, forme un récessus, une zone de repli très souvent le siège d’inflammation et d’adhérences? Cette zone est bien sûr directement accessible à la main de l’ostéopathe et se travaille particulièrement bien.

Image de gauche : Waligora, Perlemuter. Anatomie. Abdomen et petit bassin. Tome 2. Masson, 1975. 

Image de droite : Sobotta. Atlas d’anatomie humaine. Tronc, viscères, membre inférieur. Tome 2. 21^ème édition, 4^ème édition française. Éditions médicales internationales, techniques et documentation, 2000. 

Sur cette vue du Perlemuter, on voit bien la flèche grisée qui représente l’insertion de la racine oblique de la portion terminale du gros intestin.

Sur cette vue du Sobotta, on voit le récessus du colon terminal, le sigmoïde, qui repose sur le paquet vasculaire.

 

Même si cela n’est pas décrit dans les grande maladies médicales, il existe un peu le même mécanisme à droite avec le démarrage du gros intestin juste devant les vaisseaux iliaques. Pour peu que cette zone soit peu mobile et le siège d’inflammation, la position assise peu devenir un calvaire par la compression des artères (mais la pression dans le tuyau est suffisante, le sang passe) mais surtout des veines de retour du sang venant du membre inférieur droit, mais aussi du petit bassin.

Les symptômes sont invalidants :

Ils rappellent pour la plupart les symptômes de l’endométriose. Mais vu le caractère hémodynamique souvent les douleurs rythment la journée en fonction des positions (assise et peu de mouvement -emploi sédentaire-). Logiquement, on retrouve des sensation de lourdeur, pesanteur, surtout en position assise augmentant en fin de journée.

Mais les veines sont innervées et les varices sont des inflammations ! Tout comme l’endométriose le caractère neuropathie prime dans les congestions veineuses pelviennes chroniques.

La règle des 5D peut se retrouver :

• Dysurie :
  • perturbation de la fonction urinaire, avec des envies fréquentes, des douleurs mictionnelles, des inflammation tant de la vessie que de l’urètre. Il est fréquent de poser secondairement un diagnostique de congestion veineuse pelvienne pour des patientes consultant initialement pour des cystites interstitielles…
• Dyschésie : 
  • C’est d‘abord la constipation terminale, puis par extension, les gènes ou douleurs à la défécation. Existence, bien sûr, d’hémorroïdites externes (drainées par les veines iliaques) ou internes (drainées par la veine porte). Les hémorroïdites interne ont tendance à faire mal ou donner une perception de pesanteur au remplissage, tandis que les hémorroïdites externe font mal à la vidange.
• Dyspareunies :
  • Douleur dans les rapports, mais souvent survenant après (on dit post-coïtal). Sensation de butée, de plafonnement comme si la verge cognait dans le fond du vagin (en fait sur le col de l’utérus). ce sont souvent des douleurs de type brûlures pulsatiles, sourdes et lancinantes.
• Douleurs pelviennes chroniques :
  • Elles sont de type neuropathiques au niveau de la zone pelvienne. Elles s’expriment par une pudendalgie, une clunéalgies, mais aussi par des vestibulodynies, des altérations de la muqueuse vaginale, douleurs clitoridiennes et chez l’homme on retrouve très fréquemment des douleurs au niveau de la verge. Le syndrome myo-fascial, le SRDC ou la sensibilisation pelvienne en sont des facettes.
• Dysménorrhées :
  • Douleurs ou altération du cycles. Les cycles peuvent être plus long, avec plus de saignement et il peut y avoir plus de saignement (spotting) entre les cycles avec parfois une émission de liquide clair ou aqueux au niveau vaginal.
• Autres signes :
  • On retrouve aussi des symptômes digestifs comme des lourdeurs, des altérations du transit, des gaz, un météorisme abdominal. Souvent se sont des signes de l’intestin irritable, le SII. Mais on retrouve aussi, comme dans l’endométriose, un gonflement du ventre caractéristique du stress et de son corollaire, l’inflammation.
  • Sur le plan de l’appareil locomoteur, la lombalgie, et les irradiations mal systématisées de type sciatique ou cruralgie s’entendant sur plusieurs étages. Mais on retrouve aussi les douleurs en regard du sacrum, du périnée (qui est trop contracté et qui tire sur le coccyx), et à l’intérieur des fesses.
  • Enfin, le réseaux veineux réagissant au fluctuations hormonales ou peut aussi retrouver les caractéristiques des syndromes menstruels de type saute d’humeur, douleur mammaires, sécheresse vaginale ou au contrairement pertes vaginales importantes…

 

Et les causes de la congestion veineuse pelvienne ?

• La congestion veineuse pelvienne est très souvent associée à la femme qui a eu plusieurs grossesses. Lors d’une grossesse, la capacité veineuse peut augmenter de 60%(5), rendant inopérant le système valvulaire.
• Après l’accouchement, dans certains cas, le diamètre des veines ont du mal à revenir à la normal .
• Pourtant, associer la congestion veineuse pelvienne à la femme multipare est une erreur car dans bien des cas il existe une congestion veineuse pelvienne sans notion de gestation.

Du coté des hormones ?

• Les veines périphériques possèdent des récepteurs hormonaux(6) dont la densité varie d’une femme à l’autre en fonction du degré d’imprégnation hormonale(7).
• On sait que « les veines des patientes ayant des antécédents familiaux de varices isolées contiennent plus de récepteurs progestatifs,  tandis que celles ayant des antécédents varico-thrombotoqies possèdent plus de récepteur œstrogéniques(8) ».

Une association ?

Oui une association active a enfin vu le jour !!

https://www.info-congestionpelvienne.fr

n’hésitez pas à les contacter.

 

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1 : Richet MA. Traite Pratique d’Anatomie Medico-Chirugicale. Paris: E. Chamerot Libraire Editeur;1875.

2 : Taylor HC. Vascular congestion and hyperemia: Their effect on structure and function in the female reproductive system. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1949;57(2):211-30.

3 : Elkof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P. Updated terminology of chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. Journal Of Vascular Surgery 2009;49(2):498-501.

4 : Uhl JF, Gillot C. Les voies de dérivation du système cave inférieur. Phlébologie 2006;59(2):121-33.

5 : Ignacio EA, Dua R, Sarin S, Harper AS, et al. Pelvic Congestion Syndrome: Diagnosis and Treatment. Seminars in Internventional Radiology 2008;25(4):361-8.

6 : Hodges YK, Richer JK, Horwitz KB, Horwitz LD. Variant Estrogen and Progesterone Receptor Messages in Human Vascular Smooth Muscle. Circulation 1999;99:2688-93.

7 :  Hugon-Rodin J, Blondon M, Benard J, Plu-Brureau G, Streuli I. Traitements hormonaux et risque de thrombose veineuse chez la femme. Rev Med Suisse 2017;13:1821-5.

8 : El Hnot Serghini I, Debuse AS. Effets des hormones œstroprogestatives sur la maladie veineuse des membres inférieurs. Phlébologie 2015;68(2):64-73.