Incontinences

L’incontinence a de nombreuses causes.
Sur cette page, je ne parlerai que des causes fonctionnelles. Pour simplifier, ne seront pas traitées : les vessies neurologiques (après accident vasculaire cérébral…), ou post chirurgicales.

La continence est le résultat de l’équilibre entre les forces de vidange et celles de rétention.
L’incontinence est le résultat de ce déséquilibre.

Forces de vidange :
La vessie provient de la déhiscence de notre intestin primitif. Il se ferme dans sa partie supérieure (se sera l’ouraque), mais reste ouvert dans sa portion inférieure (la vessie). Cet organe rétropéritonéal (en arrière du péritoine -aussi bizarre que cela puisse paraître-) se transforme progressivement avec des fibres musculaires qui deviennent actives.
Sans rentrer dans les détails neurologiques (restons dans le tissulaire et le mécanique), on peut présumer de deux causes augmentant les forces de vidanges.

Elles peuvent être trop élevées pour deux raisons :
Le sac vésical est trop petit ou contraint par des éléments anatomiques qui diminuent son volume ou augmentent sa pression (intestin grêle, utérus, manque de dépression du diaphragme thoracique…)
La musculeuse (les fibres musculaires) sont sans cesse stimulées par des éléments tissulaires comme les adhérences autour de la vessie.

Forces de rétention :
L’urètre est le sphincter de la vessie. Plus il est long, plus il peut assurer son rôle de joint étanche. Chez la femme, il mesure de 3 à 4 cm de long, chez l’homme 16 cm quand la verge est à l’état de flaccidité (mais les fibres musculaire ne sont pas présentes tout du long) !
Dans le même cadre tissulaire (hors pathologies musculaires, neuromusculaires ou neurologiques), le sphincter urétral pour assurer son rôle doit être suffisamment long et doit pouvoir moduler sa contraction en fonction des contraintes qu’il est censé assumer.
Deux cas de figure :
Soit l’urètre est court car fibrosé avec une mauvaise qualité de contraction.
Soit l’urètre est villositaire, inflammé, douloureux (comme on le rencontre dans les cystites !) et ne plus moduler ses contractions.

Les traitements classiques de rééducation et renforcement des muscles périnéaux ne suffisent pas toujours pour aider la patiente. Tant qu’il existe une dysfonction, la rééducation sera inopérante. On parle sans arrêt de renforcer le périnée. Cela tourne à l’obsession. Dans les pages précédentes (après l’accouchement) nous expliquions que la tête du fœtus, prenait appui sur ce périnée pour se fléchir correctement. La tête peut alors se présenter dans le bon axe et dans le bon diamètre. Le corollaire est alors un étirement, parfois au-delà de la limite physiologique (risque de rupture). Lorsque le périnée a été abîmé, il est légitime de le rééduquer. Mais ce n’est pas en rééduquant un périnée qu’on rééduque une incontinence. C’est une ineptie !! Le seul muscle du plancher ayant une insertion sur l’urètre (conduit allant de la vessie à la sortie) est le transverse profond car il partage des fibres musculaires avec ce dernier1. Rééduquer un périnée (hors déficience neurologique !) est comme augmenter le régime d’un moteur avec le frein à main. A force, le moteur s’use (mauvaise commande) et les freins aussi (le tissu urétral).

Sur cette vue anatomique, on peut voir le transverse profond. En dissection, on voit bien qu’il mélange quelques fibres vers l’avant au niveau de l’urètre. En revanche, ce n’est pas le renforcement musculaire avec une sonde qui permet la rééducation de l’urètre.

 

LA VISION OSTÉOPATHIQUE :

Nous allons parler de deux causes différentes de l’incontinence urinaire.
Dans les deux exemples je parlerai des forces de vidanges. La page suivante est dédiée à la cystite interstitielle et au sphincter urétral.

L’incontinence liée à une vessie comprimée :

Pour comprendre le principe, imaginez le poids du foie. Il fait 1,5 kg et si on rajoute l’ensemble de son système vasculaire, il peut dépasser les 3 kg. Comment une masse de 3kg tient-elle en place lorsque nous sommes debout ?

La réponse est simple, il existe des pressions thoraciques, pleurales (entre les plèvres) et bronchiques. Ces pressions exercent sur les organes situés sous le diaphragme un effet d’aspiration, si bien qu’en réalité il ne « pèse » que 500g. Même si cet effet d’aspiration diminue lorsqu’on s’éloigne du diaphragme, il est cependant présent au niveau de la vessie et continue d’exercer une certaine force (bien que faible).

En revanche, lorsque le foie présente des restrictions de mobilité, les gradient de pression est fortement perturbé et les pressions liées à la pesanteur des masses viscérales sur la vessie augmentent considérablement. Sur l’image d’anatomie ci-dessous, nous pouvons voir en coupe, les rapports entre le foie et la vessie. Normalement, les masses viscérales doivent glisser les unes sur les autres. On imagine ce qui peut se passer s’il existe des adhérences.

Ostéopathiquement, le traitement consistera à redonner souplesse et mobilité à l’enveloppe (capsule de Glisson) contenant le foie.

On peut rencontrer ce cas dans les incontinences de grand volume :

• le syndrome de la clé
• les grandes impériosités ou mictions impérieuses (on contracte alors le diaphragme pour ne plus respirer puisque son abaissement augmente les pressions).

L’incontinence liée à une vessie irritée :

J’en ai déjà parlé plusieurs fois dans les pages précédentes. Il s’agit des adhérences. Il est fréquent de voir des adhérences autour de l’intestin grêle et de l’utérus (cf obstétrique). Physiologiquement, le péritoine doit pouvoir offrir des plans de glissement entre les divers organes. Si bien que lorsque l’on bouge, tousse, éternue, rie, il existe une grande capacité d’amortissement des pressions (système double feuillet du péritoine). Dès lors qu’il existe des adhérences, ces mécanismes d’amortissement ne se font plus correctement et dès qu’il existe une augmentation subite des pressions, la vessie est stimulée, étirée. La vessie comporte des fibres musculaires (le détrusor). Or un muscle réagît à un étirement par une contraction. C’est le réflexe myotatique que nous avons tous appris au lycée.

La vessie se contracte entraînant une miction.

On peut rencontrer ce cas dans les incontinences de petit volume car dès la sensation de miction, le sphincter urétral est capable de réagir :

• incontinence d’effort
• incontinence liée à la toux, le rire, la course…