L’enfant

L'ENFANT, LA CROISSANCE :

Le sujet est l’adulte, le strabisme de l’adulte. Ne voir et évaluer un adulte à un instant « t » donné est intéressant, mais à mon sens insuffisant. Prendre en charge un patient, c’est comprendre comment, au fur et à mesure de sa croissance, les diverses dysfonctions ont pu agir sur son ontogénie, ses lents processus de maturation, structurels (osseux), fonctionnels (les muscles) et organiques (les yeux), mais surtout neurologiques. Sans rentrer dans les détails (dans ces pages là…), in utéro, le fœtus ne se développe pas seulement en fonction d’un programme génétique, mais aussi en fonction de diverses contraintes mécaniques et ressentis. Les facteurs épigénétiques, le milieu environnant stimule le fœtus en croissance.

De même, la naissance, souvent pourvoyeuse de dysfonction et de compressions ostéomembraneuse, peut influer sur le devenir de l’enfant et sur la mise en place des fonctions sensori-motrices.

L’enfant en croissance, vaste sujet, on ne retiendra que ce qui est le plus utilisé en posturologie clinique, à savoir :

• la croissance de l’organe « œil » influence la croissance de la cavité orbitaire,
• l’apparition de la denture lactéale, la mise en place des récepteurs parodontaux, puis la rhizalise, la chute des dents (perte des récepteurs parodontaux) et la réapparition des dents définitives (mise en place d’une nouvelle perception parodontale),
• les relations neurologiques entre les yeux (œil rétiniens), les muscles oculo-moteurs, les vestibules, les muscles sous-occipitaux (réflexe vestibulo-oculaire et voies vestibulo-cervicales)
• les différentes stratégies de stabilisation du corps sur l’espace d’abord intérieur (le bassin avec les stratégies « strap down » et « botum up »), puis sur l’espace extérieur avec l’ancrage visuel,

→ sont autant de sujets passionnants, compliqués, mais nécessaires.

Ils ne seront pas décrit dans ces pages là (à venir un jour peut-être), mais il me parait capital de les citer pour ne pas oublier que l’adulte n’est que le produit pas encore terminé du bébé qui s’est mis sur deux pieds !!

Le travail conjoint et la collaboration professionnelle entre un orthoptiste et un thérapeute manuel comme un ostéopathe ou un masseur-kinésithérapeute, peut au premier abord, sembler inopportun tant le domaine de compétence de l'un peut se situer très loin de l'autre. Pourtant, ce qui semblait inepte, il y a quelques années, prend à la lumière des neurosciences, un nouveau visage.
• La structure, l'organe, et la fonction sont le terrain de "jeu" de l'ostéopathe.
• L'organe œil en tant que récepteur sensoriel, la structure œil en tant que globe oculaire et les fonctions visuelles et motrices intra- et extrinsèques sont le terrain de "jeu" de l'orthoptiste.
• Alors qu'est-ce qui nous réuni, puisque nous restons dans notre domaine de compétence ?

Le système nerveux nous réuni. L'œil en tant que récepteur, donne des informations au cerveau, lequel les analysent, les comparent, les traitent et commande des réponses adaptées aux muscles extra-oculaires et au muscles sous-occipitaux.

La structure :
- détermine la position de l’organe, mais tout défaut de la structure comme des restrictions de mobilité suturale peut entraîner des défaut de croissance ou de maturation de l’organe.
- sert de support à la fonction, par exemple motrice, mais tout défaut spatial de la structure contraindra les muscles à avoir une courbe tension/longueur différente et perturbera les directions des axes mécaniques.
• L’organe :
- conditionne la croissance structurelle, osseuse. Une microphtalmie doit être compensée par une prothèse d’expansion, sinon la croissance de la cavité orbitaire est compromise et à l’inverse un rétinoblastome provoque une augmentation de volume de la cavité orbitaire (Couly 1991).
- conditionne la croissance musculaire, la trophicité, l’innervation et la représentation corticale et thalamique des fuseau-neuro-musculaires.
• La fonction :
- modèle, forge la structure. la loi de Wolf précise que l’os se densifie en fonctions des contraintes musculaires exercées sur lui. On sait maintenant qu’il n’existe pas de gène, à proprement parler pour l’os. (Farge 2009), (Fleury 2006), (Gasc 2004). L’os se modèle en fonction du milieu environnant (Ameisen 2003) et des contraintes musculaires (Moss 1971).
- permet à l’organe sa croissance et sa maturation neurologique. Les maturations maculaire, mais surtout fovéale sont stimulées par l’endroit où est reçue la lumière. Pour le strabique, la lumière ne se projette pas au même endroit. Certains opthalmologues préfère opérer précocement si la correction par cache visuel ne corrige pas suffisamment le strabisme. L'œil en croissance, sans afférences ne peut parfaire sa synaptogenèse. "Le nombre final des cellules est directement lié au nombre de contacts fonctionnels disponibles pour les axones des neurones en développement. (…) Les neurones qui meurent sont en fait ceux qui n'ont pas trouver de cible" (Richard &Orsal 2007).

Cependant, ce schéma simple inspiré de Couly (Couly 1979), peut être décliné sous maintes formes. L'invariant sera toujours le système nerveux, mais, nous pouvons prendre chacune des trois entités et les décliner du plus simple au plus compliqué. Nous verrons alors à quel point nos professions sont alors intriquées. Pour un exposé plus complet, il manque et nous le verrons l'intervention d'un dentiste ou d'un orthopédiste dento-facial, spécialisé en occlusodontie.

Ainsi, nous verrons la structure, de quoi elle se compose, le rapport entre la croissance orbitaire et la croissance de la cavité orbitaire. Nous verrons, l'organe œil, comment un strabisme influence la structure et la fonction et enfin la fonction visuelle (le meilleur pour la fin) et son interdépendance avec l'ensemble des organes et des structures céphaliques.

 

I. LA STRUCTURE, ORGANE, FONCTION :

A. LA STRUCTURE :

1. La cavité orbitaire :

La cavité orbitaire est composée de 7 os appartenant soit au neurocrâne (crâne neurologique), soit au splanchnocrâne ou crâne viscéral (Netter 1997).

2. La croissance crânienne :

C'est un thème d'une extraordinaire complexité et richesse. Un bottin n'y suffirait pas, aussi, nous ne parlerons que de notions essentielles.

a) La flexion crânienne :
Nous retiendrons simplement que la bipédie et la traction des masses musculaires postérieures céphaliques ont profondément modifié la forme de notre crâne (Deshayes, Dambricourt-Malasse 1990). Pour ces auteures, la croissance crânienne s’est fait de façon saltatoire. Des Pro-Simiens, jusqu’à l’Homosapiens, l’évolution s’est faite de façon saltatoire et non continue. A chaque pallier d’évolution correspond une contraction faciale avec ouverture dans le plan horizontal du palais et une flexion de la synchondrose sphéno-basilaire (articulation entre l’occiput en arrière et le sphénoïde en avant).

Le propos ici est que la structure est complètement influencée par notre invariance d'hominidé (la bipédie) et que pour garder l'horizontalité du regard, notre crâne s'est profondément et superficiellement modifié. Pour Delaire (Delaire 1980), la bipédie à entraîné la brachycéphalisation de notre cerveau. Comme l’avaient souligné Delattre et Fénart (Delattre et Fénart 1960) : « le crâne s’ouvre comme une fleur ».

On remarque aussi des prédatés que nous étions avec un hypertélorisme, nous sommes devenus des prédateurs avec une sagittalisation des orbites.

Le rapport avec le sujet est qu'au niveau phylogénique la fonction a fait évoluer la structure.

1. Les masses musculaires céphaliques postérieures entrainent une bascule occipitale portant le basion occipital vers le haut et l’avant.
2. La bascule occipitale met en tension les membranes méningées de type « dure-mère ». La faux du cerveau et la tente du cervelet, tractent l’ethmoïde vers l’arrière provoquant un recul du massif facial
3. La bascule occipital ouvre l’angle formé par les deux rochers des os temporaux. Ils se frontalisent et avancent, provoquant l’avancée mandibulaire.
4. La contraction faciale entraine une élévation de la voûte avec une augmentation du volume céphalique.
5 La pesanteur tracte les masses viscérales antérieures, le voile du palais, le pharynx et le larynx disposent de plus de place et descendent. Le langage articulé naît. (D’après Delaire)

b) Qu'en est-il au niveau ontogénique ?

Comme l'ontogénie rappelle la phylogénie, au cours de la croissance crânienne, occiput et sphénoïde continuent cette flexion. Il existe aussi cette relative contraction faciale, les temporaux, progressivement se frontalisent. les yeux se rapprochent.

La conclusion de ces études est que les adaptations structurelles de notre crâne à la bipédie modifient la forme de notre visage.

Mais qu'en est-il lorsque le fœtus reçoit des contraintes soit pendant sa vie utérine, soit pendant sa naissance (Lalauze-Pol et coll 2005), (Morax, Hamedani 2001) :

La plagiocéphalie est une affection commune que nous traitons avec succès dans nos cabinets, lorsque l’enfant est vu dans le premier mois (n’en déplaise au législateur) et tant que les compressions l’ayant crée ne provoquent pas de crâniosténoses.

Mais que dire de l’œil et de la fonction musculaire lorsque la structure est atteinte.

Ce cas bien sûr est une indication chirurgicale, puisque des sutures sont synostosées (fusionnées), mais à minima voici notre quotidien dans nos cabinet.

La croissance de la cavité orbitaire se termine vers 6 ans, ce qui correspond à la fin de la télencéphalisation. C’est pourquoi il me semble important que les prises en charges soient le plus précoce possible.

B. L'ORGANE :

L'œil en tant qu'organe participe à la croissance de la face et entretient avec la structure osseuse des rapports intimes. De 0 à 4 ans, le globe orbitaire assure la majeure partie de la croissance faciale et notamment, la croissance verticale des maxillaires (Barrat 1968).

Selon Couly (Couly 1991) “les globes oculaires en croissance chez le fœtus et jusqu’à 5 ans ont une action expansive sur la partie membraneuse de leur orbite : le malaire, le frontal, le maxillaire, l’inguis, l’apophyse pyramidale du palatin. La croissance volumétrique est assurée par les sutures fronto-malaires, sphéno-malaires, maxillo-malaire, maxillo-inguino-ethmoïdale”.
On sait que la croissance de l'œil modifie les structures adjacentes. Une anophtalmie provoquera une hypocroissance de la cavité orbitaire, à l'inverse, un rétinoblastome, l'augmentera d'autant (Couly 1979).

C. LA FONCTION :

Le dernier volet de cette trilogie est la fonction. Pour l'œil, c'est la fonction visuelle. Elle s'appuie sur un organe, lequel est contenu dans une structure osseuse. Pour que l'œil remplissent correctement sa fonction, il est composé à l'extérieur de muscles extra-oculaires et à l'intérieur de muscles intra-oculaires, mais aussi de multiples récepteurs lesquels hautement spécialisés renseignent sur les couleurs, les formes, les flux optiques lents et rapides (Berthoz 2008).

Nous verrons que ces récepteurs ne sont pas disposés de façon anarchique mais suivant une logique géométrique en parfaite corrélation avec d'autres récepteurs disposés dans les temporaux, le vestibule et d'autres au niveau sous-occipital.

L'œil, étant mobilisé par des muscles, est plus qu'un organe sensoriel, sa fonction est d'être sensori-sensoriel. Faisons alors un tour du côté de la fibre musculaire :

Le muscle avant d'être un organe moteur est d'abord un organe sensitif. Dans la fibre musculaire siègent des récepteurs à l'étirement, les fuseaux neuro-musculaires. « Les nerfs musculaires sont des nerfs mixtes composés de fibres nerveuses sensitives et motrices" (Richard & Orsal 2007)

Que sont ces fuseaux neuro-musculaires ?

Les fuseaux neuro-musculaires sont des organes sensoriels répartis dans la partie charnue du muscle. Il se compose de deux types de fibres :

Les fibres afférentes sensitives, sensibles à l'étirement du corps musculaire (et non à sa contraction). Ces fibres sensitives sont de deux sortes :

Les terminaisons primaires sont sensibles à la longueur instantanée du muscle et à la vitesse des changements de longueur,

• Les terminaisons secondaires sont uniquement sensibles à la longueur instantanée du muscle.
• Des fibres efférentes motrices que l'on appelle intrafusales :
• Elles gèrent la sensibilité des terminaisons primaires et secondaires.

Pourquoi si compliqué, ce n'est pas pour que vous le reteniez, mais que vous ayez à l'idée que la perception musculaire et plus largement proprioceptive est en fonction de ce que l'on veut ou que l'on peut ressentir. Certains disent que l'on voit ce que l'on a envie de voir, non seulement c'est vrai, mais c'est capital dans l'anticipation de tous les mouvements que nous faisons sans en avoir conscience pour être stable et et équilibre.

Pour en revenir à la fonction :

Structure supporte l'organe afin qu'il accomplisse ce qu'il a à faire, sa fonction.
Comme l'oreille sert à entendre, mais aussi à se tenir en équilibre, comme les muscles sous-occipitaux servent à l'homme bipède au mouvement, mais aussi à la posture, l'œil sert à voir, mais aussi, au travers de sa fonction sensori-sensorielle à se tenir debout, à entendre et à se mouvoir.

Toute altération, ou dysfonctionnement de la structure, perturbera la fonction et l'organe, mais cette phrase est à prendre dans tous les sens.

D. ET LE STRABIQUE DANS TOUT CELA :

La connaissance du strabisme pour les ostéopathes est très limitée. Si chacun doit avoir sa profession, chaque profession doit connaître les conséquences des pathologies qu'il peut rencontrer.

Pour nous, les conséquences du strabisme se divise en deux problématiques :
Soit le strabique essaie de compenser comme il peut pour garder la fusion,

Soit la fusion est perdue, il y a suppression corticale, avec la perte de l’espace visuel en 3 dimensions.

Cela entraîne deux atteintes majeures qui sont par ailleurs liées :

• Des troubles musculo-squelettiques au niveau local et,
• Une atteinte de la qualité des informations nerveuses transmises au système nerveux central et de l'ensemble de toutes les commandes motrices en résultant, nous les appellerons les ajustements posturaux.

Suite en page suivante : LES ENTRÉES DE NOTRE SYSTÈME POSTURAL D’APLOMB